MANIOBRAS CLÍNICAS PARA DECIDIR LA LAPARATOMÍA EXPLORATORIA EN EL BOVINO

La laparatomía exploratoria en el bovino es una técnica quirúrgica sencilla, económica, rápida y segura para llegar a un diagnóstico y/o tratamiento de algunas alteraciones del abdomen bovino, más aún teniendo en cuenta que por los valores económicos de los bovinos y también por los lugares en que se encuentran no es muchas veces fácil llegar a ellos con gran aparatología (Aparatos de Rayos X, endoscopios, etc.).Antes de decidir esta cirugía el clínico debe seguir ciertos pasos semiológicos para tratar de llegar al diagnóstico presuntivo que justifique la intervención. Además del control semiológico de rutina (temperatura, ritmo cardíaco, ritmo respiratorio, auscultación y palpación abdominal, etc.) se debe prestar atención a los aspectos que se detallan a continuación.Historia clínica ¿Nos indica la historia clínica un trastorno abdominal solucionable quirúrgicamente? Esta pregunta es muy importante ya que si la misma nos hace presumir una historia oscura de por ejemplo leucosis bovina enzoótica, debemos agotar nuestros métodos complementarios (serología), ya que en este caso estaría contraindicada una cirugía.Evaluar el perfil abdominalToda distensión abdominal produce un perfil característico (Fig. 1). Esta alteración de la forma del abdomen bovino se debe evaluar mediante una inspección posterior. Las distintas formas pueden sugerir lo siguiente:
1) El perfil abdominal normal es simétrico, recto o hundido en la mitad dorsal y algo distendido en la mitad ventral.2) Flanco izquierdo levemente distendido en la mitad dorsal: retículoperitonitis traumática.3) Flanco izquierdo muy distendido: timpa-nismo gaseoso.4) Distensión de toda la mitad izquierda: timpanismo espumoso.5) Distensión de toda la mitad izquierda y la parte ventral derecha: indigestión vagal anterior.6) Distensión de la parte ventral derecha: indigestión vagal posterior.7) Gran distensión simétrica de las partes ventrales (abdomen en forma de pera): hidropesía-intensa ascitis.8) Distensión simétrica leve de todo el abdomen: íleo paralítico-peritonitis aguda difusa.9) Distensión de la parte dorsal derecha: desviación abomasal derecha-impacción de ciego.10) Distensión de las partes ventral izquierda y dorsal derecha: torsión de rumen.11) Distensión de la parte ventral izquierda: desviación abomasal izquierda.
Durante la observación del perfil abdominal debemos descartar las deformaciones seudoabdominales provocadas por diversas tumefacciones subcutáneas (enfisema, colectas líquidas, etc.).Características de la materia fecal Las diversas características de la materia fecal nos pueden orientar a diversas patologías del aparato digestivo y también de otros órganos.Se debe evaluar la cantidad, consistencia, color, olor, grado de digestión de los alimentos y la presencia de sustancias propias del organismo (sangre, moco) y sustancias ajenas al organismo (parásitos).Las distintas características de la materia fecal puede sugerir:
- Heces en forma de boñiga: íleo paralítico.- Tapón mucoso: torsión intestinal temprana (Signo del brazo positivo).- Poco moco sanguinolento: torsión intestinal de 24-48 hs (Signo del brazo positivo).- Heces semejantes al barro: desviación abomasal derecha con torsión-timpacción de ciego con torsión.- Heces pastosas, muy desmenuzadas, con brillo: desviación abomasal izquierda-indigestión vagal.- Heces muy oscuras, con moco y melenas (alquitranadas): úlceras sangrantes de abomaso.- Presencia de fibras vegetales mal rumiadas: retículoperitonitis traumática.- Heces color gris-amarillentas con fuerte olor ácido: Indigestión con acidosis.
Hay otras características particulares de las heces que no se mencionan en este documento por ser ajenas al tema.Tacto rectal Mediante el tacto rectal podemos realizar una palpación minuciosa de todo el abdomen posterior siendo una extraordinaria ayuda diagnóstica para complementar con otros hallazgos y decidir o no una laparatomía.Haciendo referencia a la Fig. 2 y a través de esta maniobra podemos explorar lo siguiente:
1) En un abdomen normal se pueden palpar bastante bien los 2/3 superiores del abdomen posterior de una vaca (variando según su tamaño y el largo de brazo del clínico).2) En un rumen en forma de "L", se puede palpar la unión del saco dorsal con el saco ventral deformado lo que nos puede sugerir una indigestión vagal anterior.3) Una torsión o intususcepción intestinal se palpa como una masa dura de 7-15 cm de diámetro, que según su ubicación algunas veces no se llega a tocar, pero en este caso 2 ayudantes procederán con una tabla a elevar el abdomen para tratar de acercar los intestinos a la mano del clínico.4) La torsión mesentérica se palpa como un racimo de asas intestinales distendidas por gas, con un cordón fibroso que las rodea en su parte ventral (semejante a un ramo de flores atado en sus tallos)5) Torsión de ciego: se palpa en el cuadrante superior derecho una víscera distendida con gas cuyo eje mayor es horizontal. Cuando no esta muy timpanizado se lo puede desplazar.6) Desviación abomasal derecha: se palpa en el cuadrante superior derecho una víscera muy tensa, distendida con gas cuyo eje mayor es vertical.7) Impacción abomasal por lo general por indigestión vagal posterior: se palpa en el cuadrante inferior derecho la parte dorsal del abomaso, duro y pastoso, semejante al rumen en forma L pero se puede palpar la separación existente entre rumen y abomaso.8) Desviación abomasal izquierda: excepcio-nalmente se puede palpar en el cuadrante superior izquierdo, entre el rumen y la pared abdominal izquierda, una bolsa tensa con gas que corresponde a parte de la curvatura mayor del abomaso desviado. Más común es palpar el saco dorsal del rumen más angosto que lo normal.9) Hidropesía de las membranas fetales, presenta a la palpación un útero de gran tamaño que ocupa gran parte del abdomen, pudiéndose palpar en el hidroamnios el feto y los placentomas, pero difícilmente los cuernos uterinos. Mientras que en el hidro-alantoides por lo general se palpan los cuernos muy distendidos sin poderse palpar el feto y los placentomas.10) Palpación del riñón derecho.11) Palpación de ganglios linfáticos.12) Palpación de vejiga y uréteres.13) Palpación de fibrina: peritonitis posterior o peritonitis aguda difusa, en éste caso el recto se siente como un tubo rígido y frágil que no permite desplazar el brazo.14) Torsión uterina: se palpa el cuello uterino muy tirante y con torsión derecha o izquierda.
Manifestación de dolor abdominal Coceo de vientre y actitudes posturales como estiramiento del cuerpo indican distensión aguda de vísceras huecas (cólico). La posición de "falsa xifosis" indica dolor abdominal subagudo, preferentemente ventral. Los quejidos espontáneos, o provocados por maniobras semiológicas sugieren:- Dolor torácico: Enfisema pulmonar grave, neumonía grave, pericarditis traumática, pseudopericarditis, hidropericardio o pleuritis.- Dolor abdominal:
Peritonitis aguda local o difusa, peritonitis crónica.
Víscera u órgano distendido: rumen, abomaso, omaso, hepatomegalia, espleno-megalia, obstrucción intestinal aguda.
Dolor grave en la vía génitourinaria: vaginitis, vulvitis o urolitiasis.
Líquido peritoneal y hemograma Líquido peritoneal sanguinolento y leucograma desviado a la izquierda sugieren peritonitis incipiente por torsión intestinal.Líquido peritoneal amarillento, con fibrina, olor pútrido puede sugerir peritonitis de más de 48 horas circunscripta o difusa de distintos orígenes, sobre todo si esta acompañado de leucocitosis con neutrofília.Normocitosis con eosinofília sugiere peritonitis crónica.
ENFERMEDADES ABDOMINALES DEL BOVINO EN LAS QUE ESTÁ INDICADA LA LAPARATOMÍA COMO MÉTODO TERAPEÚTICO

Desplazamiento abomasal izquierdoEsta alteración suele ser común en el postparto. Presenta un perfil abdominal levemente aumentado en el lado izquierdo y la parte ventral. Las heces son pastosas, muy desmenuzadas y con brillo.El animal presenta una posición antiálgica de falsa xifosis. Es muy característica una zona ubicada sobre las costillas izquierdas 9º a 12º, en su tercio dorsal, lugar que a la percusión y auscultación combinadas, presenta un sonido claro y alto (ping), característico de las vísceras huecas con líquido en su parte inferior y aire en la superior.El diagnóstico se puede confirmar realizando una punción en ventral de la zona de percusión, extrayendo líquido que será color marrón y francamente ácido.La corrección quirúrgica se puede realizar mediante diversas técnicas: desde la fijación abomasal por vía percutánea con o sin abertura abdominal, hasta la clásica omentopexia accediendo por flanco superior derecho.Desplazamiento abomasal derecho con o sin torsiónEn este caso hay distensión abdominal del lado derecho en la parte superior. En caso de torsión se trata de un proceso agudo, grave y que necesita rápida intervención quirúrgica. Cuando hay torsión las heces son semejantes al barro.Por tacto rectal se palpa la víscera distendida con su eje mayor perpendicular. En las primeras horas puede haber cólicos. En el flanco superior derecho hay una zona con las mismas características sonoras descritas en la desviación abomasal izquierda (ping).El acceso quirúrgico se realiza por el flanco superior derecho, se vacía el abomaso (puede contener hasta 40 lts de líquido) y se corrige su posición si existe torsión.Sobrecarga abomasal (tierra, arena, fito o tricobezoarios)Se produce una distensión crónica del abdomen de lado derecho en la parte ventral.Por palpación abdominal en la zona abomasal se puede percibir crepitación nívea en el caso de arena (preferentemente en animales jóvenes).Se realiza una abomasotomía accediendo por la zona retrocostal derecha baja.Úlceras hemorrágicas incoercibles del abomasoMateria fecal negra y signos de anemia hemorrágica aguda.Se debe actuar rápidamente con transfusión sanguínea y accediendo por la zona retrocostal derecha baja. Se realiza una abomasotomía con eliminación quirúrgica de la zona ulcerosa y posterior sutura.Dilatación de ciego con o sin torsiónEl perfil abdominal se presenta agrandado del lado derecho y en la parte superior. Las heces son pastosas, oscuras, semejante al barro y con mucho moco.Por tacto rectal se palpa el ciego distendido con su eje mayor horizontal. Si la distensión no es muy grande se lo puede desplazar. La zona de resonancia es semejante a la descrita en desviación abomasal derecha (ping). Cuando hay torsión existe cólico en las primeras horas.El tratamiento quirúrgico es semejante a lo descripto en la desviación abomasal derecha.Torsión mesentérica El perfil abdominal se presenta agrandado, preferentemente del lado derecho y en la parte superior. Puede existir el sonido "ping" en el flanco superior derecho.Existe el signo del brazo positivo. Por tacto rectal se palpan las asas intestinales distendidas y el mesenterio torcido se percibe como un cordón envolvente, tenso y duro.El acceso quirúrgico se realiza por el flanco superior derecho y se corrige la torsión. Si existe alguna porción intestinal necrosada, se realiza una enterectomía.Torsión intestinal o intususcepciónEl intestino delgado puede sufrir diversos accidentes obstructivos (intususcepción, torsión). Son patologías agudas que en las primeras horas producen cólicos. Después de las 24 horas disminuye o desaparece el dolor y comienza a aumentar el perfil abdominal, preferentemente del lado derecho. Por tacto rectal se puede palpar la torsión. Existe el signo del brazo positivo.El acceso quirúrgico se realiza por el flanco superior derecho donde se corrige la alteración si no hay necrosis (primeras horas). Si ya esta necrosado el intestino se realiza una enterectomía.Fito o tricobezoariosSi estos cuerpos extraños logran llegar al intestino producen dolor abdominal subagudo, asas intestinales distendidas, y si no se los puede palpar por tacto rectal son de difícil diagnóstico.Si se llega al diagnóstico clínico y en caso de no responder al tratamiento médico con vaselina líquida, se puede realizar la cirugía en la forma descripta de la torsión intestinal.Timpanismo ruminal agudoDistensión grave de rumen que no se puede solucionar con sonda o trocar. Se debe realizar ruminotomía por el flanco izquierdo alto.Timpanisno ruminal crónico por papiloma reticularLos papilomas reticulares se suelen ubicar en la zona cardial y actúan como válvula obstructiva impidiendo la normal eliminación de gases. Producen timpanismo postprandial y son de difícil diagnóstico clínico.Si se presume su diagnóstico la mejor vía de acceso para la laparatomía es la retrocostal izquierda baja que nos dará un acceso directo a retículo.Si el papiloma es hallazgo de una ruminotomía alta también se lo puede extirpar con tijera. Por lo general son pedunculados y la hemorragia reticular postquirúrgica no es importante.Sobrecarga ruminal aguda por granos molidosEsta indigestión ruminal con acidosis cursa con abdomen muy distendido en todo el lado izquierdo. La materia fecal es color gris-amarillenta con fuerte olor a suero lácteo. Se produce deshidratación, taquicardia y debilidad. El líquido ruminal es gris lechoso y con pH 5 o menor.Se debe evaluar la severidad de los signos clínicos para decidir realizar tratamiento médico o quirúrgico. En caso de decidir la ruminotomía se debe eliminar totalmente el contenido ruminal, lavar la mucosa ruminal y colocar bicarbonato de sodio.Un buen método para eliminar grandes cantidades de líquidos de órganos y/o de la cavidad abdominal cuando se trabaja con el animal en pie es utilizar el vacío de la máquina de ordeñar. Para esto se debe utilizar un tarro de leche de 50 lts con una tapa de doble ingreso. En un ingreso se conecta una manguera al vacío de la máquina y en el otro ingreso una manguera gruesa de paredes rígidas (las mismas que se utilizan para conectar las garras de ordeñe a la línea de leche), con el extremo libre, protegiéndolo con la palma de la mano ingresamos al órgano que queremos vaciar de líquido.Sobrecarga ruminal por agua (encharque)Se trata de una patología poco frecuente que se produce cuando por algún error, los bovinos quedan dos o más días sin tomar agua y cuando lo hacen bruscamente se desencadenan signos de agudos de cólico e incluso puede llegar a hemólisis intravascular y edema cerebral.Si la gran cantidad de agua existente en rumen no se puede eliminar con sonda debe realizarse una ruminotomía de urgencia con eliminación del líquido ruminal.Indigestión ruminal por elementos indigestiblesLos bovinos son capaces de ingerir los mas variados elementos que por lo general están en el campo por el desorden existente en algunos establecimientos. Ellos van desde bolsitas y guantes de nylon, hilos plásticos utilizados para atar rollos de henos, cables finos de alambrado eléctrico, etc., también en algunas vacas se producen indigestiones por ingestión de la placenta.Este tipo de indigestiones cursa con anorexia, apetito cambiante, timpanismo leve. El diagnóstico de estas alteraciones es difícil y suelen ser detectados por ruminotomía exploratoria. La laparatomía exploratoria en este caso se realiza por el flanco izquierdo alto con posterior ruminotomía.Retículo peritonitis traumáticaLa retículoperitonitis traumática es una patología frecuente en vacas lecheras, dependiendo mucho del tipo de manejo del establecimiento. Como características clínicas destacables se pueden mencionar: hipogalactia brusca, leve aumento de la temperatura, posición antiálgica de falsa xifosis, quejidos espontáneos o provocados.Existen las clásicas pruebas complementarias de diagnóstico, de las cuales deben destacarse las de alta frecuencia de aparición que son: la del puño, del palo y del pellizco.La laparatomía diagnóstica y terapéutica se realiza en el flanco izquierdo alto. Se explora la zona reticular diafragmática, comprobadas las adherencias y/o fibrina, se continua con ruminotomía para explorar el retículo y extraer el cuerpo extraño.Peritonitis aguda difusaEsta patología abdominal, de pronóstico grave, es poco frecuente debido al rápido y notable poder de adherencia del peritoneo bovino.Esta enfermedad presenta un perfil abdominal simétrico, redondo y tenso. Las heces son boñigas duras, verde oscuras y brillantes debido al ílieo paralítico. Por tacto rectal el recto se presenta como un tubo rígido que no permite el desplazamiento del brazo. Hay quejidos espontáneos y toxemia.Por punción abdominal alta se puede confirmar el diagnóstico por la obtención de un líquido purulento, pútrido con mucha fibrina.La laparatomía izquierda alta por el flanco y el posterior lavado peritoneal es la única posibilidad de tener alguna posibilidad de éxito en el tratamiento.El lavado peritoneal se puede realizar con muchos litros de agua potable tibia a la que le agregamos algún antibiótico hidrosoluble. La posterior extracción la realizamos con el vacío de la máquina de ordeñar según la técnica explicada anteriormente. Esto se puede realizar 2 o 3 veces. Dilatación ruminal crónica por indigestión vagalLa indigestión vagal o Síndrome de Hoflund es una afección crónica que por lo general cursa con dilatación ruminal crónica.Su etiología es variada pero las más frecuentes son las adherencias y/o abscesos reticulares consecuentes por lo general a retículoperitonitis crónicas o mal curadas.Presenta un perfil abdominal en forma de "L". Las heces son al comienzo escasas y duras y posteriormente pastosas y muy desmenuzadas debido a la larga permanencia del alimento en los prestómagos. Según el tipo de Hoflund los movimientos ruminales pueden estar muy aumentados o ausentes.Las pruebas del puño, del palo y del pellizco pueden ser positivas, pero en las peritonitis crónicas, estas pruebas tienden a hacerse poco evidentes o desaparecer.Puede existir bradicardia, si es así se puede realizar la prueba de la atropina que consiste en aplicar 50 mg de sulfato de atropina por vía subcutánea. Si después de 15 minutos el ritmo cardíaco en bradicardia aumenta en 16% se puede sospechar un origen vagal, en caso de no modificarse, la bradicardia tendrá otro origen.La laparatomía izquierda alta y posterior desbridamiento de las adherencias retículo-diafragmáticas algunas veces da resultado. Si nos encontramos con un absceso reticular al romperse debemos aspirar su contenido y posterior lavaje peritoneal con el vacío de la máquina de ordeñar como se describió anteriormente.Torsión uterinaEsta patología si se produce antes de la fecha de parto (raramente) cursa con cólicos y por tacto rectal se puede palpar el cuello uterino tenso y los cordones de la torsión.La historia suele ser que la vaca tiene signos de parto pero no muestra ninguna parte del ternero. A la palpación vaginal se encuentra el conducto vaginal-uterino con torsión izquierda o derecha y que el clínico puede penetrar siguiendo el espiral de la misma con el brazo.Si las maniobras clínicas correctoras fracasan se debe realizar una laparatomía izquierda en el tercio superior que permita sólo la entrada del brazo del cirujano, ya que de este modo se suele corregir la torsión y luego se realiza el parto normal. Si por alguna causa no se puede realizar de esta forma el parto, se aumenta el tamaño de la incisión para realizar la cesárea por el flanco izquierdo.



Oscar R. Perusia